Modulo di Autodichiarazione Covid-19 ai sensi degli art.46 e 47 del DPR 28 dicembre 2020 n. 445 e successivi per l’ingresso in impianti o luoghi ove si svolge l’attività sportiva.

    Io sottoscritto


    In caso di minorenne , lo stesso è rappresentato e accompagnato da:
    Rapporto familiare : (madre,padre etc):


    DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSBILITA’ CONSAPEVOLE DELLA PERSEGUIBILITA’ DI EVENTUALI DICHIARAZIONI MENDACI

    1) di NON avere sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 tra i quali temperatura corporea maggiore di 37,5, tosse, raffreddore, mal di gola, bruciore agli occhi, dolori diffusi, affanno, astenia, ecc.;
    2) di NON essere entrato in contatto, per quanto a conoscenza, con persone affette da COVID-19 (familiari, luoghi di lavoro, etc.) negli ultimi 14 giorni
    3) di NON provenire, a far data dagli ultimi 14 giorni, da zone a rischio secondo le indicazioni dell’OMS, del Governo e delle Regioni.
    4) di NON aver ricevuto comunicazione da parte delle Autorità Sanitarie in merito ad un contatto diretto con una persona contagiata dal Coronavirus;
    5) di essere a conoscenza dell’obbligo di rimanere al proprio domicilio in presenza di febbre (oltre 37.5°C) o altri sintomi influenzali e di chiamare il proprio medico;
    6) di essere consapevole di non poter fare ingresso e di non poter permanere presso l’area ove si svolge l’attività e di doverlo dichiarare tempestivamente laddove, anche successivamente all’ingresso, sussistano le condizioni di pericolo (sintomi di influenza, temperatura, tosse, ecc.);
    7) di NON essere attualmente sottoposto a misure di quarantena o isolamento sociale per Covid-19;

    Confermo la veridicità dei dati sopra elencati
    Confermo di aver letto e accetto quanto dichiarato nell'informativa privacy

    Seleziona il file del tampone. Accettati formati jpg, pdf, xps

    Informativa privacy

    a) Il Titolare del Trattamento dei Dati Personali è CmOutdoor ASD , legalmente rappresentato dal Presidente Michele Mondini.
    b) Il Responsabile della Protezione dei Dati (Data Protection Officer) di cui all’art. 37 del Regolamento potrà essere contattato, per tutte le questioni relative al trattamento dei dati
    personali e all’esercizio dei diritti derivanti dal Regolamento, ai seguenti indirizzi di contatto:
    Indirizzo: Via Mandella 10c, 37139 Peschiera del Garda
    Indirizzo posta elettronica: [email protected]
    c) Finalità del Trattamento e relativa Base Giuridica: come disposto dalla vigente normativa (tra cui D.L. 9 marzo 2020, n. 14 e dalle linee guida per la ripresa delle attività sportive, come da dpcm del 17 maggio 2020.

    Finalità:

    Prevenzione dal contagio da COVID-19;
    Porre in essere le attività richieste per l’espletamento di funzioni stabilite dalla normativa vigente nell’ambito dell’emergenza determinata dal diffondersi del COVID-19.
    Base giuridica: implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi del DPCM 26 aprile 2020

    d) Categorie di Dati: Dati personali di cui all’art. 4 del Regolamento (ad esempio: nome, cognome, data e luogo di nascita, luogo di residenza, recapiti telefonici, numero conviventi,
    ecc....) e categorie “particolari” di dati personali (ad esempio: dati relativi allo stato di salute, provenienza da zone a rischio epidemiologico, esposizione a casi accertati, misurazione
    temperatura corporea, sintomi, esiti e referti tamponi rino-faringei) di cui alll’art. 9 del Regolamento.
    e) Destinatari: I dati e le informazioni verranno acquisiti e trattati da personale (dipendente o libero professionista) appositamente autorizzato ed istruito per tale attività di trattamento dati.
    I dati potranno essere trattati esclusivamente per finalità di prevenzione dal contagio da COVID-19 e non saranno diffusi o comunicati a terzi al di fuori delle specifiche previsioni
    normative (es. in caso di richiesta da parte dell’Autorità sanitaria per la ricostruzione della filiera degli eventuali contatti stretti risultati positivi al COVID-19).
    La comunicazione dei dati raccolti, quindi, potrà essere effettuata a:

    Soggetti operanti nel Servizio nazionale di protezione civile, di cui agli articoli 4 e 13 del decreto legislativo 2 gennaio 2018, n. 1, e i soggetti attuatori di cui all’articolo 1 dell’ordinanza del Capo del Dipartimento della protezione civile 3 febbraio 2020, n. 630;
    Uffici del Ministero della salute e dell’Istituto Superiore di Sanità;
     Strutture pubbliche e private che operano nell’ambito del Servizio sanitario nazionale;
    Azienda Sanitaria Locale, Regione ed altre Istituzioni  per lo svolgimento delle funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge, In particolare, in merito all’esecuzione del Tampone rino-faringeo COVID-19:

    f) Periodo di conservazione: I dati raccolti saranno conservati entro e non oltre 1 mese dallo svolgimento dell'evento, solo, cioè, per il tempo necessario ai fini per cui sono raccolti, nel rispetto dei principi sanciti dal Regolamento (articolo 5, comma 1, lettere (c) ed (e)) di “limitazione della conservazione” e di “minimizzazione”, nonchè nel rispetto degli obblighi di legge cui
    è tenuto il Titolare, alla luce delle disposizioni contenute nel D.L. 9/03/2020, n. 14, nel “Protocollo per il contrasto e il contenimento della diffusione del virus Covid-19 negli ambienti
    di lavoro” in data 14/03/2020, oltre che nella vigente normativa in ambito dell’emergenza determinata dal diffondersi del COVID-19;
    g) Modalità di trattamento: i dati verranno trattati con strumenti manuali, elettronici, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate, nel rispetto
    dei principi normativi definiti dal Regolamento. Il Titolare adotta misure tecniche e organizzative idonee ad assicurare idonei ed adeguati livelli di sicurezza ai sensi degli artt. 24, 25
    e 32 del Regolamento. Ai sensi dell’art. 29 del regolamento chiunque agisca sotto l’autorità del Titolare è istruito ed autorizzato in tal senso. I trattamenti di dati personali di cui alla
    presente informativa saranno effettuati nel rispetto dei principi di cui all’articolo 5 del regolamento (UE) 2016/679, adottando misure appropriate a tutela dei diritti e delle libertà degli
    interessati.
    h) Diritti: In relazione ai trattamenti dei dati personali sopra elencati il regolamento sancisce i diritti degli Interessati, previsti dagli artt. 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 e 22 del Regolamento;
    in particolare: Art. 15 - Diritto di Accesso: l’Interessato ha il diritto di ottenere la conferma che sia o meno in corso un trattamento dei dati personali che lo riguarda e in tal caso
    di ottenere l’accesso ai dati personali; Art. 16 - Diritto di Rettifica: l’Interessato ha il diritto di ottenere la rettifica dei dati personali inesatti che lo riguardano senza ingiustificato ritardo;
    Art. 17 - Diritto alla Cancellazione: l’Interessato ha il diritto di ottenere la cancellazione o la trasformazione in forma anonima dei dati personali che lo riguardano, nel rispetto
    comunque degli obblighi legali a cui è sottoposto il Titolare; Art. 18 - Diritto di Limitazione: l’Interessato ha il diritto di limitare i trattamenti dei dati personali che lo riguardano; Art. 19
    - Diritto di ricevere notifica in caso di rettifica/cancellazione/limitazione: Il Titolare del Trattamento comunica a ciascuno destinatario eventuali rettifiche, cancellazioni o limitazioni
    del trattamento effettuate; Art. 20 - Diritto alla Portabilità dei Dati: l’Interessato ha il diritto di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico
    i dati personali che lo riguardano forniti, se tecnicamente fattibile. Art. 22 - Diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato.
    Art. 7 - Revoca del consenso: Rientra tra i diritti dell’Interessato, quello di poter revocare il consenso fornito, qualora quest’ultimo, sia la base giuridica su cui poggia il trattamento
    in essere. Art. 21 - DIRITTO DI OPPOSIZIONE: l’Interessato ha il diritto di opporsi al Trattamento (in presenza di apposite motivazioni, riportate nell’art. 21 del Regolamento) e il Titolare
    deve astenersi dal trattare ulteriormente i dat. Art. 77 - Diritto di proporre reclamo all’autorità di controllo: l’Interessato è libero di effettuare Reclamo all’Autorità di Controllo nel
    caso in cui ritenga che il trattamento che lo riguarda sia effettuato in violazione del Regolamento (le procedure per l’effettuazione del reclamo sono visionabili sul sito del Garante
    per la Protezione dei Dati: https://www.garanteprivacy.it/).
    Il Titolare del trattamento fornirà riscontro, alle richieste senza ingiustificato ritardo e comunque al più tardi entro un mese, prorogabile di ulteriori due mesi, tenuto conto della
    complessità e del numero delle richieste; le richieste dovranno essere indirizzate al Titolare del Trattamento e/o al (dati di contatto riportati ai punti A e B della presente informativa).